Vénás ellenanyag vizsgálat (IgG)

Kedves Páciensünk! Kérjük, töltse ki a vizsgálat elvégzéséhez szükséges kérdőívünket. Tájékoztatjuk, hogy valótlan adat közlése a járványügyi helyzetre tekintettel büntetőjogi következménnyel jár. 18 év alatti személy szűréséhez szülő/gondviselő beleegyezése szükséges.

Cégek esetén a jelentkezés e-mailen keresztül történik - az űrlap kitöltése nélkül - az info@mentahaz.hu címen.

Név*:

Leánykori név:

Anyja neve*:

Születési hely*:

Születési idő*:

Állampolgárság*:

TAJ szám*:

Lakcím irsz.*:

Város*:

Utca, házszám*:

Telefonszám*:

E-mail cím*:

Szükség esetén értesítendő személy neve*:

Szükség esetén értesítendő személy telefonszáma*:

Vénás ellenanyag vizsgálat (IgG) (Ára: 18.000 Ft)

Időpont megjelölésével és pipával jelölje, ha valószínű vagy megerősített koronavírus-fertőzöttel személyesen fizikai kapcsolatba került:
(Amennyiben nem került ilyen személlyel kapcsolatba, hagyja üresen, és lépjen a következő kérdésre!)

Egy háztartásban él

Személyes kapcsolatban volt (2 méteren belül és 15 percnél hosszabb időn át)

Mikor?

Zárt légtérben tartózkodott (pl. munkahelyen egymás közelében, iskolában egy osztályban, kórházi beteglátogatás során, repülőúton bármilyen irányban kétülésnyi távolságban ült)

Mikor?

Közvetlen fizikai kapcsolatban volt (pl. kézfogás, csók, ölelés útján)

Mikor?

Védőeszköz nélkül koronavírussal fertőzött beteg váladékával érintkezett (pl. ráköhögtek)

Mikor?

COVID-19 beteget ápolt vagy a repülőgép személyzeteként látta el

Mikor?

Védőeszköz nélkül a COVID-19 beteg ellátásában részt vett vagy laboratóriumi mintáját kezelte

Mikor?

Járt-e külföldön az elmúlt 14 napban?

Nem jártam külföldön
Jártam külföldön

Hol és mikor?

Érzékeli-e az alábbi tüneteket jelenleg?
(Amennyiben nincsenek tünetei, hagyja üresen, és lépjen a következő kérdésre!)

38 fokot elérő, ill. magasabb láz

Köhögés

Újonnan fellépő légszomj, fulladás, nehézlégzés

Orrfolyás

Torokfájás

Ízületi és / vagy izomfájdalom

Van krónikus, régebb óta fennálló betegsége?

Nincs régebb óta fennálló, illetve krónikus betegségem

Magas vérnyomás

Cukorbetegség

Daganatos megbetegedés

Szívinfarktus

Szélütés

Egyéb betegségem van, illetve immunrendszert gyengítő szert szedek

Ha immunrendszeri betegsége van, illetve immunrendszert gyengítő szert szed, akkor ez a szűrővizsgálat nem ad megbízható eredményt, forduljon háziorvosához.

Egyéb betegség illetve immunrendszert gyengítő szerek felsorolása

A Beleegyező nyilatkozatot koronavírus-szűréshez elolvastam és elfogadom. *

Az Adatkezelési Tájékoztatót elfogadom és hozzájárulok, hogy a Mentaház a mentahaz.hu weboldal használata során megadott adataimat a jelenleg érvényben lévő jogszabályokban meghatározott célból kezelje.*

Adószám	24125781-2-07
Cégjegyzékszám	07 09 022931

Jelentkezés a koronavírus gyorstesztre